"Потрібно вигризати зубами". Що медреформа змінила, а що їй – досі не вдається?
Війна посунула медичну реформу з порядку денного, як і багато інших важливих питань. Політична воля до змін і відповідно їх темпи суттєво знизилися. Aле не зупинилися повністю.
З 2018 року в Україні з'явилися сімейні лікарі й медичні цифрові сервіси, гроші "ходять за пацієнтом", змінився механізм фінансування лікарень, створено Національну службу охорони здоров’я (НСЗУ).
Торік місцеві адміністрації працювали над формуванням мережі спроможних медзакладів. Aле загальне враження за сім років після старту: сама реформа потребує нової реформи.
Через масштаб війни вже мало змін, які проєктувалися в інших реаліях кінця 2010-х, каже LIGA.net ексзаступник міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк, один із творців медичної реформи: "Через 10 років у хорошому випадку в нас буде близько 30 мільйонів населення – це майже половина від того, під що будувалася наша медична інфраструктура. Плюс це буде якісно геть інше населення".
LIGA.net аналізує, що на нинішньому етапі медреформи працює, а що – ні, і чи вдасться в умовах війни її завершити: ключові висновки.
Лікарня, що заробляє
"У 2022-му ми були одним із найбільших евакуаційних напрямків із правого берега Дніпра. За той рік через нас пройшло понад 2 000 поранених", – каже LIGA.net головний лікар Вознесенської багатопрофільної лікарні (Миколаївщина) Володимир Красьоха.
Попри те, що частина регіону була окупована, Вознесенська лікарня працювала в укритті та продовжувала надавати послуги пацієнтам: завдяки лікарям, і не в останню чергу — медреформі.
Навіть під час активних бойових дій у регіоні заклад отримував регулярні виплати від НСЗУ. Це допомогло йому вистояти.
Зараз лікарня працює у звичному режимі й навіть готується укладати з НСЗУ договори на нові медичні послуги — щоб більше заробляти. "З коштів НСЗУ ми повністю перекриваємо зарплату та забезпечуємо пацієнтів харчуванням, ліками, купуємо дрібне обладнання, маємо змогу додавати оплату працівникам і преміювати найкращих", – розповідає головний лікар.
Все як у бізнесі. Головні лікарі мусили стати менеджерами та перейти від утримання до заробляння грошей.
Володимиру, каже, це вдається – бо він працює з потребами пацієнтів: "Я ходжу до дівчат на рецепцію, в контакт-центр, дізнаюся, які виникають питання, спілкуюся з людьми". Так, недавно в лікарні відкрили два нових кабінети для платного УЗД за запитом.
Кошти з НСЗУ — не єдине джерело фінансування, лікарня також надає платні послуги, залучає гроші з місцевого бюджету, співпрацює з донорами та спонсорами. Комплексний підхід дозволяє розвиватися — вона розширює контакт-центр, тренує персонал, робить ремонт, а головне — повністю забезпечує своїх пацієнтів.
Коли гроші йдуть за пацієнтом, але не доходять
На зараз укладені договори з майже 3500 медзакладами, повідомили LIGA.net у НСЗУ: нa суму понад 120 млрд грн. Це 21% від тих, які зареєстровані в Електронній системі охорони здоров’я.
Лікарня може отримувати за договором сотні мільйонів гривень.
Наприклад, Дніпровська лікарня імені Мечникова, через яку з початком війни пройшли десятки тисяч поранених військовослужбовців, має контракт на суму 1,1 млрд грн, майже половина з яких — на хірургічні операції. І навпаки, є десятки лікарень, які законтрактовані менше ніж на 1000 грн.
"Ці гроші мають витрачатися на заробітну плату лікарям, закупівлю ліків і витратних матеріалів. Воно має закриватися в таку красиву систему, коли держава покриває медичні послуги і пацієнт нічого не доплачує", – розповідає LIGA.net Інна Іваненко, директорка благодійного фонду "Пацієнти України", що відстоює права пацієнтів.
Але ця логіка працює не всюди, і деякі керівники спрямовують кошти лише на ремонт, закупівлю дорогого обладнання, оплату комунальних послуг та інші нецільові витрати. В результаті грошей на послуги, ліки й оплату праці лікарів не вистачає.
Тоді й починається вимагання грошей із пацієнта.
НСЗУ, за даними LIGA.net, зафіксувала понад 670 таких скарг у 2023 році – це майже чверть від усіх скарг.
Корупція на місцях буває й з боку пацієнтів. На жаль, лишається поширеною думка, що лікарю обов’язково треба заплатити.
За словами співзасновниці ГО "Афіна. Жінки проти раку" Вікторії Романюк, люди бояться поганого ставлення і дають гроші, навіть коли їх не просять. "Між лікарем і вами має бути довіра, а не страх, – каже вона LIGA.net. – Якщо ви боїтеся лікаря, шукайте іншого".
Ліки від держави
На "Доступні ліки" у програмі медичних гарантій закладено 5,2 млрд грн. Там уже 500 найменувань для людей із "хронікою": діабет, серцево-судинні захворювання, розлади психіки тощо.
"Ліки можна отримати в аптеці (з електронним рецептом. – Ред.) безплатно або доплатити різницю за європейський варіант. Це дозволяє пацієнту обирати, що він хоче, що він може собі дозволити, та спланувати, як він буде лікуватися", – пояснює Іваненко.
У програмі понад 14 000 аптек, але досі залишається проблема доступності ліків у сільській місцевості — локальні аптеки або не ліцензовані, або розташовані далеко. Щоб розв’язати цю проблему, Міністерство охорони здоров'я запустило мобільні аптечні пункти з підвезенням. Перший з'явився в січні на деокупованій Харківщині.
Дослідження USAID показало, що 80% пацієнтів користуються програмою вже понад рік. 78% зменшили витрати на лікування.
Окрім того, держава закуповує препарати для лікування онкології, які пацієнти можуть за наявності отримати в лікарнях безоплатно.
Однак доступ до коштовних інноваційних ліків на пізніх стадіях онкології досі дуже обмежений, наголошує LIGA.net Вікторія Романюк, голова ГО "Афіна. Жінки проти раку". МОЗ ще два роки тому затвердило спеціальний механізм договорів керованого доступу, який дозволяє державі придбати препарати зі знижкою.
"Але для цього потрібні великі кошти. В нашому бюджеті знайти окремі кошти на покриття ліків дуже складно", – додає Вікторія.
Де ми зараз: спроможна мережа медзакладів
У 2023 році МОЗ у межах інфраструктурного етапу реформи затвердило мережу спроможних медзакладів — перелік найбільш життєздатних лікарень, які за найменших зусиль зможуть якісно надавати безоплатні медичні послуги. Розрахунок на те, що держава буде ефективніше розподіляти фінанси й обладнання між цими лікарнями, маючи чіткий перелік їх напрямів роботи.
"Ми сформували таку мережу, – каже LIGA.net Ольга Задорожна, директорка департаменту охорони здоров'я та реабілітації Вінницької ОВА. – Якщо лікарня витрачає понад 15% свого глобального бюджету на розвиток, вона є фінансово спроможною".
В іншому разі їй ледве вистачить грошей на мінімальні медикаменти й витратні матеріали – "це вже не розвиток, а виживання".
До спроможної мережі в 19 областях увійшли лише 562 заклади.
Наступний крок — оптимізувати спроможну мережу на практиці. "Наприклад, на обласному рівні — це злиття великих лікарень в одну багатопрофільну. Є багато монопрофільних закладів, як от дерматовенерологічний диспансер. Це чисто поліклінічний заклад, який буде злитий з інфекційною лікарнею", – розповідає Ольга.
Процес уже триває в різних областях — паралельно з’являються повідомлення про звільнення медичних працівників.
Тож, щоб гарантувати населенню безоплатну медицину за наявних фінансів, обмеження були необхідні, вважає він.
В процесі оптимізації деякі кадрові втрати, схоже, неминучі — але мінімізувати чи хоча б пом’якшити їх можливо. На Вінниччині департамент охорони здоров’я готує колективи медзакладів до потенційних змін, працює з керівниками, зважує ризики, аби виважено підійти до складних рішень з найменшими втратами.
"Ми розуміємо, що завжди хтось буде проти. Але комунікація потрібна. Нашим медикам — тим паче", – підсумовує Задорожна.
Медреформа потребує реформи?
Гнів, страх і радість — три найсильніші фундаментальні емоції людини. І, мабуть, жодна інша реформа не розпалювала їх в українському суспільстві до такого рівня, як медична.
Реформа далеко не ідеальна — і часто збурює палку дискусію, особливо серед медичної спільноти. Її критикують і за однотипний підхід до фінансування медзакладів за різних стартових умов. І за тарифи НСЗУ, які часом не збігаються з реальними витратами (наприклад, тариф на стоматологічну допомогу – 130 грн).
"Є категорія людей, які вважають, що краще б медицина взагалі була зі співоплатою чи повністю платна, що вся ця державна медицина застаріла. Вони не розуміють тих людей, які живуть у глибинках областей і мають дохід на межі виживання", – переконує LIGA.net засновниця й директорка агентства системного консалтингу в медицині МедКапіталГруп Олена Черненко.
За її словами, зараз на рівні ухвалення рішень переважають менеджери, а не ті, хто працював в медицині і знає її зсередини.
Вдалася медреформа чи ні — говорити ще дуже рано, адже це тривалий процес на роки. Проте за понад сім років після офіційного старту проаналізувати проміжні результати точно варто.
A ще краще — переглянути плани, враховуючи новий контекст.
"Добре, що вона не скасовується і рухається потихеньку", – каже LIGA.net народна депутатка, членкиня комітету з питань здоров'я нації та меддопомоги Ольга Стефанишина (Голос). Однак додає: політичні зміни в країні, неодноразові оновлення керівництва в МОЗ і НСЗУ позначилися на швидкості й ефективності.
Зараз взаємодія між цими інституціями злагоджена, додає вона: "Але під час війни в нас є величезний запит на зміни. Реформа не має стратегічного розвитку й переосмислення".
Зокрема, на її думку, НСЗУ є критично недофінансованою, що не дозволяє службі працювати на потрібну потужність: "Я б хотіла бачити більшу підтримку НСЗУ, і друге — більше політичної волі від МОЗ, щоб цю реформу зробити більш ефективною та якісною".
Потрібно не просто імплементувати зміни, які проєктувалися в інших реаліях кінця 2010-х, а враховувати нинішній і майбутній контекст.
Переважну більшість становитимуть люди середнього віку. Зростатиме кількість старших за 65 років людей – а вони потребують більше інфраструктури для відновлення, лікування хронічних хвороб. Війна збільшує потребу в психологічній і фізичній реабілітації поруч із домом — цей напрямок в Україні надзвичайно слабкий.
"За наступні 10 років ми повинні одночасно і зменшити нашу систему в розмірі, і якісно змінити її під потреби людей. Ці питання присутні в публічному дискурсі вже, консенсус навколо проблеми є, але немає консенсусу навколо рішення", – вважає ексзаступник міністра.
Чи маємо ми час відкладати пошук цих рішень на потім через війну? Ковтонюк переконаний: ні. Aдже чим довше Україна затягує з новою стратегією, тим більший ризик, що гроші витрачатимуться "наосліп".