В Украине приняли протокол лечения при COVID-19: что он предлагает и что с ним не так

“Ми запроваджуємо єдиний протокол лікування хворих на COVID-19”, - заявив 2 квітня новопризначений міністр охорони здоров'я Максим Степанов.

LIGA.net за допомогою експертів розбиралася, які ліки містить протокол, що відомо про ці ліки, наскільки доцільним було таке рішення, яку інформовану згоду має підписати пацієнт, і чому протокол уже критикують експерти. Декілька співрозмовників LIGA.net  погодились говорити на умовах анонімності, через ризик втрати роботи.

Як з’явився протокол по COVID-19

Саме Степанов ініціював цей документ, яким тепер мають користуватися лікарі України.  Міністр заявив, що галузевий стандарт базується на досвіді країн, які "вже мають досвід у боротьбі з цією хворобою". Документ склали у авральному режемі, "підготовлений за два дні його (Степанов -ред.) роботи на посту очільника відомства", -йдеться у повідомленні МОЗ.

Протокол складали 18 членів робочої групи. Серед них - перша заступниця міністра Ірина Микичак, працівники МОЗ та запрошені медики: Сергій Дубров, Ольга Голубовська та інші.

Там прописано, якими препаратами лікувати коронавірус у пацієнтів з середнім та тяжким ступенем. Це уже викликає дискусії у соцмережах серед медиків та науковців. Наразі у світі немає жодного офіційно схваленого препарату для лікування COVID-19.  А у затвердженому українському протоколі є рекомендації препаратів, ефективність яких щодо COVID-19 лише досліджують.

Читайте нас в Telegram: проверенные факты, только важное

"Відсутні дані, які б рекомендували будь-яке специфічне лікування для пацієнтів із підтвердженим COVID-19. Проводяться клінічні випробування, що оцінюють різні потенційні противірусні засоби",  - написано у тимчасовому керівництві Всесвітньої організації охорони здоров’я з лікування COVID-19.  Аналогічне твердження є і в Стандартах меддопомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19), ухвалених МОЗ 28 березня цього року. 

У новому українському протоколі теж сказано, що на момент його затвердження немає специфічного противірусного лікування коронавірусної хвороби (COVID-19). У світі проводять понад 350 клінічних досліджень різних ліків. Тобто зараз усі препарати - на стадії досліджень, і їхню ефективність ще треба довести. Серед досліджуваних препаратів є як нові хімічні речовини, так і препарати, які використовують при інших захворюваннях. 

Попри це, автори протоколу наводять конкретні рекомендації з використання таких препаратів як: гідроксихлорохін, хлорохін, ремдесивір, лопіновір/ритонавір, тоцилізумаб. Про потребу включити ці препарати в лікування і “наситити” ними українські лікарні, виділивши на це кошти, писав тоді ще не міністр Степанов писав 22 березня.

Потребу в такому протоколі LIGA.net попросила пояснити одного з його розробників, анестезіолога Сергія Дуброва. "Закон (по COVID-19 - Ред.), ухвалений 30 березня, дозволяє включати в перелік з досвіду інших країн як офлейбл препарати, так і незареєстровані в Україні, - каже Дубров. - Тому ми взяли до уваги досвід таких країн як Німеччина, Італія, Іспанія, Китай, США і Бельгія. У їхні протоколи входять такі схеми лікування". (серед посилань у затвердженому протоколі є лише бельгійський - Ред.)

Дубров наголошує, що мова не може йти про рутинне лікування такими препаратами усіх пацієнтів з COVID-19. 

Мова лише про тих, у кого тяжкий і критичний перебіг захворювання. І лікувати так слід лише під контролем лікаря. "Слід дуже зважено ставитися до такої терапії", - наголошує Дубров.

Які ліки у протоколі і які ризики підкреслюють експерти

Головна лікарка Олександрівської лікарні Києва, де уже лікують пацієнтом з COVID-19, Людмила Антоненко в ефірі ТСН сказала, що протокол виписаний гарно, але є питання щодо призначення деяких ліків, які мають велику серйозну побічну дію: "Плаквеніл (гідроксихлорохін - Ред.), наприклад, має великі побічні дії у хворих, які мають серцево-судинні захворювання. Всі препарати мають перехресну дію і треба дуже виважено це враховувати, особливо в пацієнтів з хронічними захворюваннями". 

В ефірі 1+1 міністр Максим Степанов заявив, що Україна збирається закупити "Плаквеніл" для лікування 20 000 пацієнтів з поставками на наступному тижні.

Розглянемо прописані в протоколі ліки детальніше.

Присоединяйтесь к Instagram Liga.net - здесь только то, о чем вы не можете не знать

Гідроксихлорохін та хлорохін використовують для лікування малярії та певних запальних станів, пояснює CDC. 

Хлорохін - для лікування малярії та її хіміопрофілактики. Гідроксихлорохін - для лікування ревматоїдного артриту та системного червоного вовчака, його зараз досліджують у клінічних випробуваннях щодо COVID-19.

Обидва препарати мають активність in vitro (на культурах клітин) щодо SARS-CoV, SARS-CoV-2 та інших коронавірусів, гідроксихлорохін має відносно більшу ефективність проти SARS-CoV-2. Хоча дані обмежені, хлорохін або гідроксихлорохін наразі рекомендують для лікування госпіталізованих пацієнтів COVID-19 у кількох країнах.

Дослідниця політики в сфері охорони здоров’я Анна Бресешер, яка завершує магістратуру з міжнародної охорони здоров’я в Університеті Женеви, пояснює: у минулих дослідженнях хлорохін теж виявляв активність "в пробірці" щодо багатьох різних вірусів, але не проявляв своєї ефективності на тваринах. Ним декілька разів намагалися лікувати ГРВІ у людини (проводили клінічні дослідження) - але без успіху. Результати сучасних клінічних випробувань хлорохіну в Китаї теж не виявлили його ефективності (Chen et al 2020). Детальніше про це можна почитати тут.

Про недостатню доказовість хлорохіну написав й відомий розвінчувач медичних міфів MedGoblin, лікар-анестезіолог Андрій Сем’янків. Наприклад, у 2009 році хлорохіном пробували лікувати  пандемічний свинячий грип АH1N1. CDC каже, що він "може бути дуже помічним поряд з ресвератролом (червоне вино), катехіном (зелений чай), куркумою (каррі)". 

Ажіотаж навколо гідроксихлорохіну викликав твіт президента США Дональда Трампа. Там він сказав, що комбінації з азітроміцином змінить історію медицини.

У клінічному випробуванні, в якому вивчали цю комбінацію, брали участь 42 пацієнта (26 із них отримували досліджуване лікування). Експерти вказують на недоліки дослідження: мало пацієнтів, не було засліплення та рандомізації, критики дослідження вказують і на конфлікт інтересів авторів. 

Лопінавір / ритонавір

Навіть у протоколі МОЗ є застереження щодо цього препарату: "Станом на 31.03.2020 наявні публікації щодо відсутності переваг ефективності застосування зазначеного лікарського засобу, порівняно із підтримуючою терапією". 

Це лікування - антиретровірусна терапія (для пацієнтів з ВІЛ/СНІД - Ред.).

Член робочої групи, яка створювала протокол, Сергій Дубров розповідає: він наполягав, щоб у протоколі біля цього препарату стояла зірочка з попередженнями.

"Думка членів комісії розійшлася, але більшістю таки проголосували. Бо вже з’явилися дві публікації в New English Journal of Medicine - одному з найавторитетніших журналів - що дослідження показують відсутність ефекту від антиретровірусної терапії для лікування COVID-19 порівняно з тими пацієнтами, які цю терапію не отримували. При цьому є публікації, які показують ефективність цього препарату".  

Подписывайтесь на рассылки Liga.net - только главное в вашей почте

Ремдезівір (Remdesivir) 

Це досліджуваний внутрішньовенний препарат з широкою противірусною активністю. Має активність in vitro проти SARS-CoV-2 та in vitro (на культурах клітин) та in vivo (на тваринах) - щодо споріднених бетакоронавірусів.

Цей препарат не був зареєстрований у жодній країні як лікарський засіб, але його вивчали у клінічних випробуваннях для лікування Еболи. У відкритому листі керівник компанії Gilead повідомляє: препарат ще досліджують у клінічних випробуваннях. І додає, що його надали більше 1 000 пацієнтів з міркувань "співчутливого використання". 

Сама програма працює лише в США. Керівник компанії сподівається, що результати досліджень доведуть безпечність та ефективність лікуванням цим препаратом. Думка про можливу ефективність препарату наразі базується на лабораторних дослідженнях. 

Тоцилізумаб 

Препарат для лікування ревматоїдного артриту. Виробник - компанія Roche - 19 березня оголосила, що розпочинає клінічне випробування для вивчення його ефективності у пацієнтів з COVID-19, оскільки немає добре контрольованих клінічних випробувань, а наявні дані обмежені. Наразі в світі розпочинають 10 клінічних випробувань цього препарату. 

Припущення щодо потенційної ефективності базується на результатах дослідження китайських лікарів, в якому взяли участь лише 20 пацієнтів. Самі дослідники визнають, що випробування має ряд недоліків: пацієнтів було мало, не було групи порівняння тощо.

23 березня гендиректор ВООЗ Тедрос Адганом Ґебреєсус заявив, що маленькі, оглядові та нерандомізовані дослідження не дадуть нам потрібних відповідей. Використання непротестованих ліків без належних доказів може збільшити фальшиві надії та завдати більше шкоди, аніж добра. А також спричинити дефіцит важливих ліків, потрібних для лікування інших хвороб. 

Це уже відбувається в Україні. Гідроксихлорохін, про який говорять як про потенційно корисний при COVID-19, уже зникає з продажів. Він потрібен пацієнтам з аутоімуннимим захворюваннями.

Що робить ВООЗ

Щоб надати відповіді на питання навколо цих препаратів, Всесвітня організація охорони здоров’я розпочинає клінічне випробування Solidarity.

Адже щорічно десятки тисяч хімічних речовин починають свій шлях в доклінічних дослідженнях, сотні доходять до клінічних випробувань і лише кількадесят речовин отримують дозвіл на використання, пояснюють експерти.

Успішні дослідження на культурах клітин або серія спостережень лікарів не можуть гарантувати ефективність у пацієнтів. До того ж, важливим критерієм, за яким вирішують, чи допускати на ринок препарат, є співвідношення ризик/користь. І якщо з ефективністю цих препаратів нічого достеменно не відомо, то побічні ефекти відомі, пояснює один з експертів LIGA.net

"Вони можуть бути причиною передчасної смерті пацієнта з COVID-19. Саме їх вивчають у межах строго контрольованих клінічних випробувань, а не рекомендують неконтрольовано усім пацієнтам". 

Він додає, що в такому разі є ризик, що кошти підуть не в потрібному напрямку.

Схожої думки і Анна Бресешер: "Треба обладнувати реанімаційні та інфекційні відділення, готувати медпрацівників всіх рівнів у них працювати, налагоджувати шлях пацієнта з підтвердженням чи підозрою на COVID-19, займатися тестуванням та ефективною ізоляцією легких та середньої тяжкості випадків. А не ставити експерименти на цілому народові, бо ми не здатні забезпечити їм те лікування, яке поки єдине працює".

Пацієнт має підписати на таке лікування інформовану згоду

Хворому дадуть інформовану згоду на підпис. Там пацієнт погоджується на таке експериментальне лікування.

Підписується, що його ознайомили з планом обстеження і лікування. Сповна роз’яснили весь процес і можливі “несприятливі наслідки під час його проведення”.

Ліки, прописані у протоколі, і справді можуть мати серйозні побічні наслідки. У самих протоколах вказані, серед іншого, епілепсія та патологія сітківки. 

В інших країнах ці препарати використовують у межах клінічних випробувань, пацієнти та лікарі (дослідники) мають чітко визначені права та обов’язки. Результати досліджень аналізують для подальшого ухвалення рішень. Експерти зазначають, що український протокол не передбачає звітувань про ефективність та безпеку такого лікування.

Як потребу у цьому протоколі пояснюють його розробники

Ми запитали Сергія Дуброва, чи варто було включати у протоколи лікування препарати, ефективність яких у лікуванні COVID-19 недоведена і коли є серйозні побічні дії.

Анестезіолог пояснив, що серед українців є істерика, бо в усіх країнах є протокол по коронавірусу, а в Україні - ні.

"Є дані по ряду країн, які ці препарати включають. Якщо є позитивний досвід, хоч і не доведений, маємо його враховувати. Ми оцінювали протоколи семи країн, і в кожному є препарати, які ми включили. Зміни до закону дозволили. Для прохань про гуманітарну допомогу також потрібні нормативні документи, які могли б рекомендувати застосування тих чи інших препаратів", - пояснює Дубров.

Він додає, що до останнього боровся, бо до наявності доказової бази не хотів би робити такі протоколи: "Якщо я захворію (на коронавірус - Ред.), не хотів би антиретровірусної терапії, чи ще чогось. У нас просять і хочуть, щоб призначали такі препарати амбулаторно (коли людина лікується вдома і немає тяжкого перебігу - Ред.) Ну яке амбулаторно? Тільки при тяжкому або вкрай тяжкому перебігу, або при наявності групи ризику при середньому перебігу. Все. Інших показань немає". 

"Лікування COVID-19 - це не таблетка. Важливий правильний підхід і обстеження, це 90% успіху. Маленькі експертні відмінності і роблять чорну справу. Медикаменти в лікуванні COVID-19 мають експериментальне значення. Зараз найважливіше – респіраторна підтримка, правильно давати кисень і підключати до вентилятора", - каже LIGA.net ексзаступник міністра охорони здоров’я 2016-2019 років Олександр Лінчевський.

ВООЗ, Wellcome Trust та інші наукові організації зараз набирають учасників та починають проводити реальні клінічні дослідження, з людьми, а не пробірками, і коректним контролем результатів. Тільки за результатами цих досліджень ми маємо право включати чи не включати ці ліки у протоколи лікування, стверджує Анна Бресешер. 

Чи зобов'язані відтепер українські лікарі використовувати ці препарати для лікування пацієнтів? Не до кінця зрозуміло. За статтею 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров’я, додержання клінічних протоколів є обов’язковим для всіх закладів охорони здоров’я. Експерти, опитані LIGA.net, кажуть, що різні частини цього протоколу суперечать як одна одній, так й іншим стандартам МОЗ.