"Нужно выгрызать зубами". Что медреформа изменила, а что ей до сих пор не удается?
Война подвинула медицинскую реформу из повестки дня, как и многие другие важные вопросы. Политическая воля к изменениям и, соответственно, их темпы существенно снизились. Но не остановились полностью.
С 2018 года в Украине появились семейные врачи и медицинские цифровые сервисы, деньги "ходят за пациентом", изменился механизм финансирования больниц, создана Национальная служба здравоохранения (НСЗУ).
В прошлом году местные администрации работали над формированием сети состоятельных медучреждений. Но общее впечатление через семь лет после старта: сама реформа нуждается в новой реформе.
Из-за масштаба войны уже мало изменений, которые проектировались в других реалиях конца 2010-х, говорит LIGA.net экс-замминистра здравоохранения Павел Ковтонюк, один из создателей медицинской реформы: "Через 10 лет в лучшем случае у нас будет около 30 миллионов населения – это почти половина от того, под что строилась наша медицинская инфраструктура. Плюс это будет качественно совершенно другое население".
LIGA.net анализирует, что на нынешнем этапе медреформы работает, а что нет, и удастся ли в условиях войны ее завершить: ключевые выводы.
Больница, которая зарабатывает
"В 2022-м мы были одним из самых больших эвакуационных направлений с правого берега Днепра. За тот год через нас прошли более 2 000 раненых", – говорит LIGA.net главный врач Вознесенской многопрофильной больницы (Николаевская область) Владимир Красеха.
Несмотря на то, что часть региона была оккупирована, Вознесенская больница работала в укрытии и предоставляла услуги пациентам: благодаря врачам, но не в последнюю очередь — медреформе.
Даже во время активных боевых действий в регионе учреждение получало регулярные выплаты от НСЗУ. Это помогло ему выстоять.
Сейчас больница работает в обычном режиме и даже готовится заключать с НСЗУ договоры на новые медицинские услуги – чтобы больше зарабатывать. "Из средств НСЗУ мы полностью перекрываем зарплату и обеспечиваем пациентов питанием, лекарствами, покупаем мелкое оборудование, можем добавлять оплату работникам и премировать лучших", – рассказывает главный врач.
Все как в бизнесе. Главные врачи должны стать менеджерами и перейти от содержания к зарабатыванию денег.
Владимиру, говорит, это удается – потому что он работает с потребностями пациентов: "Я хожу к девочкам на рецепцию, в контакт-центр, узнаю, какие возникают вопросы, общаюсь с людьми". Так, недавно в больнице открыли два новых кабинета для платного УЗИ по запросу.
Средства от НСЗУ — не единственный источник финансирования, больница также предоставляет платные услуги, привлекает деньги из местного бюджета, сотрудничает с донорами и спонсорами. Комплексный подход позволяет развиваться – она расширяет контакт-центр, тренирует персонал, делает ремонт, а главное – полностью обеспечивает своих пациентов.
Когда деньги идут за пациентом, но не доходят
На сегодня заключены договоры с почти 3500 медучреждениями, сообщили LIGA.net в НСЗУ: на сумму более 120 млрд грн. Это 21% от зарегистрированных в Электронной системе здравоохранения.
Больница может получать по договору сотни миллионов гривен.
К примеру, Днепровская больница имени Мечникова, через которую с начала войны прошли десятки тысяч раненых военнослужащих, имеет контракт на сумму 1,1 млрд грн, почти половина из которых — на хирургические операции. И наоборот, есть десятки больниц, законтрактованных менее чем на 1000 грн.
"Эти деньги должны тратиться на заработную плату врачам, закупку лекарств и расходных материалов. Оно должно закрываться в такую красивую систему, когда государство покрывает медицинские услуги и пациент ничего не доплачивает", – рассказывает LIGA.net Инна Иваненко, директор благотворительного фонда "Пациенты Украины".
Но эта логика работает не везде, и некоторые руководители направляют средства только на ремонт, закупку дорогостоящего оборудования, оплату коммунальных услуг и прочие нецелевые расходы. В результате денег на услуги, лекарства и оплату труда врачей не хватает.
Тогда и начинается вымогание денег с пациента.
НСЗУ, по данным LIGA.net, зафиксировала более 670 таких жалоб в 2023 году – это почти четверть от всех жалоб.
Коррупция на местах бывает и со стороны пациентов. К сожалению, остается распространенным мнение, что врачу обязательно нужно заплатить.
По словам соучредительницы ОО "Афина. Женщины против рака" Виктории Романюк, люди боятся плохого отношения и дают деньги, даже если их не просят. "Между врачом и вами должно быть доверие, а не страх, – говорит она LIGA.net. – Если вы боитесь врача, ищите другого".
Лекарства от государства
На "Доступные лекарства" в программе медицинских гарантий заложено 5,2 млрд грн. Там уже 500 наименований для людей с "хроникой": диабет, сердечно-сосудистые заболевания, расстройства психики и другие.
"Лекарства можно получить в аптеке (с электронным рецептом. – Ред.) бесплатно или доплатить разницу за европейский вариант. Это позволяет пациенту выбирать, что он хочет, что он может себе позволить, и спланировать, как он будет лечиться", – объясняет Иваненко.
В программе более 14 000 аптек, но до сих пор остается проблема доступности лекарств в сельской местности — локальные аптеки либо не лицензированы, либо расположены далеко. Чтобы решить эту проблему, Министерство здравоохранения запустило мобильные аптечные пункты с подвозом. Первый появился в январе в деоккупированной Харьковской области.
Исследование USAID показало, что 80% пациентов пользуются программой уже более года. 78% снизили затраты на лечение.
Кроме того, государство закупает препараты для лечения онкологии, которые пациенты могут при наличии получить в больницах бесплатно.
Однако доступ к дорогим инновационным лекарствам на поздних стадиях онкологии до сих пор очень ограничен, отмечает LIGA.net Виктория Романюк, глава ОО "Афина. Женщины против рака". Минздрав еще два года назад утвердил специальный механизм договоров управляемого доступа, позволяющий государству приобрести препараты со скидкой.
"Но для этого нужны большие средства. В нашем бюджете найти отдельные средства на покрытие лекарств очень сложно", – добавляет Виктория.
Где мы сейчас: состоятельная сеть медучреждений
В 2023 году Минздрав в рамках инфраструктурного этапа реформы утвердил сеть состоятельных медучреждений — перечень наиболее жизнеспособных больниц, которые при малейших усилиях смогут качественно оказывать бесплатные медицинские услуги. Расчет на то, что государство будет эффективнее распределять финансы и оборудование между этими больницами, имея четкий перечень их направлений работы.
"Мы сформировали такую сеть, – говорит LIGA.net Ольга Задорожная, директор департамента здравоохранения и реабилитации Винницкой ОВА. – Если больница тратит более 15% своего глобального бюджета на развитие, она финансово состоятельна".
В противном случае ей едва хватит денег на минимальные медикаменты и расходные материалы – "это уже не развитие, а выживание".
В состоятельную сеть в 19 областях вошли только 562 учреждения.
Следующий шаг – оптимизировать состоятельную сеть на практике. "Например, на областном уровне — это слияние больших больниц в одну многопрофильную. Есть много монопрофильных учреждений, таких как дерматовенерологический диспансер. Это чисто поликлиническое учреждение, которое будет слито с инфекционной больницей", – рассказывает Ольга.
Процесс уже продолжается в разных областях — параллельно появляются сообщения о сокращении медицинских работников.
Чтобы гарантировать населению бесплатную медицину при имеющихся финансах, ограничения были необходимы, считает он.
В ходе оптимизации некоторые кадровые потери, похоже, неизбежны, но минимизировать или хотя бы смягчить их возможно. В Винницкой области департамент здравоохранения готовит коллективы больниц к потенциальным изменениям, работает с руководителями, взвешивает риски, чтобы разумно подойти к сложным решениям с наименьшими потерями.
"Мы понимаем, что всегда кто-нибудь будет против. Но коммуникация нужна. Нашим медикам — тем более", – заключает Задорожная.
Медреформа нуждается в реформе?
Гнев, страх и радость – три сильнейших фундаментальных эмоции человека. И, пожалуй, никакая другая реформа не разжигала их в украинском обществе до такого уровня, как медицинская.
Реформа далеко не идеальна — и часто вызывает пылкие дискуссии, особенно среди медицинского сообщества. Ее критикуют и за однотипный подход к финансированию медучреждений при разных стартовых условиях. И за тарифы НСЗУ, порой не совпадающие с реальными расходами (например, тариф на стоматологическую помощь – 130 грн).
"Есть категория людей, которые считают, что лучше медицина вообще была бы с сооплатой или полностью платная, что вся эта государственная медицина устарела. Они не понимают тех людей, которые живут в глубинках областей и имеют доход на грани выживания", – убеждает LIGA. net основательница и директор агентства системного консалтинга в медицине МедКапиталГрупп Елена Черненко.
По ее словам, сейчас на уровне принятия решений преобладают менеджеры, не работающие в медицине и не знающие ее изнутри.
Удалась медреформа или нет — говорить очень рано, ведь это длительный процесс на годы. Однако через семь лет после официального старта проанализировать промежуточные результаты точно стоит.
А еще лучше пересмотреть планы, учитывая новый контекст.
"Хорошо, что она не отменяется и двигается понемногу", – говорит LIGA.net народный депутат, член комитета по вопросам здоровья нации и медпомощи Ольга Стефанишина (Голос). Однако добавляет: политические изменения в стране, неоднократные обновления руководства в Минздраве и НСЗУ сказались на скорости и эффективности.
Сейчас взаимодействие между этими институтами согласовано, добавляет она: "Но во время войны у нас есть огромный запрос на изменения. Реформа не имеет стратегического развития и переосмысления".
В частности, по ее мнению, НСЗУ критически недофинансирована, что не позволяет службе выйти на нужную мощность: "Я бы хотела видеть большую поддержку НСЗУ, и второе — больше политической воли от Минздрава, чтобы эту реформу сделать более эффективной и качественной".
Следует не просто имплементировать изменения, которые проектировались в других реалиях конца 2010-х, а учитывать нынешний и будущий контекст.
Подавляющее большинство будут составлять люди среднего возраста. Растет количество людей старше 65 лет – а они нуждаются в расширенной инфраструктуре для восстановления, лечения хронических болезней. Война увеличивает потребность в психологической и физической реабилитации рядом с домом — это направление в Украине очень слабое.
"За следующие 10 лет мы должны одновременно и уменьшить нашу систему в размере, и качественно изменить ее под нужды людей. Эти вопросы присутствуют в публичном дискурсе уже, консенсус вокруг проблемы есть, но нет консенсуса вокруг решения", – считает экс-замминистра.
Есть ли у нас время откладывать поиск этих решений на потом из-за войны? Ковтонюк убежден: нет. Чем дольше Украина затягивает с новой стратегией, тем больше риск, что деньги будут тратиться "вслепую".