Медицинская сортировка пациентов с COVID-19: что нужно сделать, чтобы спасти больше людей
Сьогодні нам вже прямо кажуть – якщо люди не дотримуються правил карантину, хворих ставатиме все більше і лікарні будуть переповнені. Тоді в медиків просто не вистачить ресурсів і доведеться обирати кого рятувати.
Наприклад, під'єднати до ШВЛ юного студента, що не може дихати, матір двох дітей чи пенсіонера? Врятувати всіх не вийде – і цей вибір доведеться зробити лікарю. І найгірше, що може статись – вибір може бути помилковим, але лікар дізнається про це постфактум.
Це називається тріаж або медичне сортування. В ситуаціях, коли пацієнтів занадто багато, а медиків або медичних засобів не вистачає, потрібно розподілити пріоритети допомоги.
Уявимо ситуацію – масова автокатастрофа з десятками постраждалих. Приїхала перша швидка з двома медиками. До прибуття наступної швидкої ще невідомо, скільки часу, а медиків всього двоє на 10-15 людей. Кого рятувати першим?
В цій ситуації вони мають швидко розподілити людей по різних групах.
В різних країнах класифікація цих груп трішки відрізняється, проте все можна звести до одного шаблону.
Червона група – ті, кому потрібна медична допомога прямо зараз, інакше вони помруть.
Жовта група – ті, кому потрібна допомога, проте вони можуть трохи почекати.
Зелена група – ті, хто потребує домедичної допомоги або мають незначні пошкодження.
Чорна група – ті кому вже не допомогти.
В країнах, де така практика давно впроваджена, лікарям допомагають певні інструменти. Наприклад картки, стрічки чи ліхтарики різного кольору.
Медики, що першими прибули на місце катастрофи, можуть начепити стрічки різного кольору на постраждалих, і, коли приїде наступна бригада швидкої, вони одразу зрозуміють, до кого бігти насамперед.
Ситуації, де необхідний тріаж, мають дві ключові ознаки – це масовість та неочікуваність.
Медичне сортування завжди стосується порятунку великої кількості людей в нестандартних умовах. І його неможливо запланувати, бо це наслідки раптових подій – аварій, терактів, природних катастроф, війн.
Термін "медичне сортування" зараз вживають і стосовно розподілу хворих на COVID-19 по стану важкості симптомів. І бригада екстреної медичної допомоги (швидкої), коли вирішує, куди саме везти хворого чи включати мигалку, теж ухвалює певні рішення на підставі складності стану пацієнта. І поняття червоної/зеленої зони справедливо і для приймальних відділень, в яких по суті "сортують" пацієнтів, кого терміново на операційний стіл, а кого на огляд до лікаря.
Та коли ми застосовуємо термін "медичне сортування"чи "тріаж" стосовно планових речей, то йдеться про рішення, кому дати шанс вижити.
В ситуації пандемії цей термін мав би застосовуватись, коли є два кисневих балони, та вісім хворих, які їх потребують, коли є три ШВЛ та 15 кандидатів на підключення. То ж в цьому тексті описане медичне сортування власне такого типу.
Медичне сортування в умовах пандемії – це непростий та трагічний вибір, але він може виникнути в усіх країнах.
І тріаж може нести чотири важливих ризики: корупційний, фінансовий, етичний та професійний.
1. Корупція
Корупція це завжди нерівність. І, на жаль, з цим є проблеми і в медичній сфері. Кому нададуть комфортну палату, а кого залишать в коридорі? Кому дадуть останню пігулку знеболювального? Коли є корупція, тріаж не буде справедливим й прозорим.
Недоброчесні лікарі за гроші будуть ставити в пріоритет не тих, кому дійсно першим потрібна допомога, а тим, хто готовий за неї платити.
Часом це не тільки про "можливість" покращення умов, а й необхідність. Коли пацієнта кладуть в швидку і кажуть, що госпіталізувати нема куди. Але за певну "компенсацію" медики вирішать цю проблему.
Або пацієнту з середнім рівнем складності виділяють кисневий балон, а поряд задихається людина, яка не заплатила.
Щоб цього уникнути мають бути чітко прописані прозорі правила сортування та чіткий інструктаж для лікарів. Чіткість прописаних правил дозволить уникнути і кримінальної відповідальності лікаря за ненадання медичної допомоги.
2. Фінанси
Зараз в Україні є ситуація, коли лікарні можуть брати надвисоку кількість пацієнтів. Бо чим їх більше, тим більше грошей надасть держава на лікування.
Водночас варто розуміти, що значна частина з цих пацієнтів будуть просто лежати в коридорах, а на них не вистачатиме медиків. В таких ситуаціях фінансовий інтерес стоїть вище якості лікування.
Крім неефективних переплат з бюджету, це й серйозний ризик для самих людей. Це має контролювати місцева влада, яка є власником лікарень.
Наприклад, якщо департамент здоров’я бачить, що в певній лікарні на госпіталізації 200 пацієнтів, коли ліжок всього 100, варто перевірити, в яких умовах вони лікуються. І якщо буде необхідність, то перевезти цих пацієнтів до лікарень, де є вільні місця.
Національна служба здоров’я має теж допомогти побороти таке явище. В неї є дані для аналізу, і вона зможе не допустити роздутого фінансування лікарень, де суттєво перевищена кількість пацієнтів на заявлену кількість ліжок
3. Етичність
Ситуації, де лікарю потрібно вирішити, хто буде жити далі, а хто помре, дуже складні з морально-етичної сторони. Це можуть бути рішення без правильних відповідей – кому допомогти, коли є однакові шанси у:
– матері-одиначки з двома неповнолітніми дітьми;
– батька дворічної дитини;
– професора наук, що скоро вийде на пенсію.
Яке б рішення лікар не прийняв, знайдуться противники цього. Буде осуд, конфлікти в суспільстві та зниження довіри до медиків. Саме тому тут потрібна підтримка колег та відповідних органів.
В багатьох країнах є етичні комісії, які контролюють такі ситуації. Вони ж можуть притягнути до відповідальності тих лікарів, що порушували моральні етичні правила.
Тому важливо створити в Україні лікарське самоврядування, яке присутнє в усіх розвинутих країнах. Самоврядування лікарів і запроваджує та контролює етичні стандарти в медичній практиці.
Етична компонента – надмірно важлива, і до неї має бути посилена увага. Адже неможливо прописати та врегулювати всі можливі ситуації та алгоритми правовими нормами, інструкціями, наказами. І це на фоні відсутності дієвих інструментів контролю за дотриманням етичних принципів.
4. Професійність
І навіть в таких неоднозначних ситуаціях, рішення можуть бути правильними та неправильними.
Наприклад, в реанімацію потрапило дві людини – молодий студент та пенсіонерка. Лікарю потрібно вирішити, кому допомогти першим. Уявимо, що він вирішить спочатку допомогти пенсіонерці, бо її стан здоров’я може здатись медику критичнішим. В підсумку помирає і студент, і пенсіонерка. Бо вона померла б в будь-якому випадку, а студент міг би вижити, якби отримав медичну допомогу вчасно.
Або навпаки – студенту потрібна допомога, але він ще може протриматись кілька годин, а пенсіонерку треба рятувати тут і зараз. Лікар кидається рятувати студента, та не встигає врятувати пенсіонерку. Хоча міг би врятувати обох, якби правильно поставив пріоритети.
Оскільки в навчальних курсах цій темі присвячують зазвичай одну-дві лекції на більшості спеціалізацій, то питання зводиться до професійності та досвіду.
Відповідний досвід є в дуже маленької кількості наших медиків, й переважно тих, хто працює в реанімаціях та на швидких. Тому потрібно моделювати ці ситуації на навчаннях, проводити тренінги, щоб в реальній ситуації лікарі правильно зреагували. Хоча часу на це залишилось дуже мало.
Якщо запобігти ризикам з цих чотирьох груп: корупції, фінансів, етичності та професійності, то наша система охорони здоров’я, за потреби, зможе ефективно запровадити тріаж та врятувати найбільше людей.
Але будемо сподіватись, що система охорони здоров’я, місцева влада та громадяни, об’єднають зусилля, та не не допустять такого розвитку подій, який призведе до необхідності тріажу.