Почему Зеленский и Степанов передумали медреформу проводить. Интервью с и.о. главы НСЗУ

Національна служба здоров’я України (НСЗУ) - один з ключових держінститутів, що впроваджує медреформу. Саме НСЗУ платить за послуги, що надають сімейні лікарі і лікарні, а також виплачує кошти аптекам за програмою "Доступні ліки". Загальний обсяг коштів, якими має розпорядитися НСЗУ - понад 100 млрд грн.

З 1 квітня стартував другий етап медреформи - гроші ходять за пацієнтом, це означає, що лікарні отримають стільки коштів, скільки послуг нададуть за розрахованими НСЗУ тарифами. 

Але вже через місяць президент Володимир Зеленський та очільник МОЗ Максим Степанов ініціювали зупинку цього етапу рефрми. Причина - нібито погано розраховані тарифи, що призведе до недофінансування та закриття 332 лікарень і звільнення 50 000 медиків. Міністр звинувачує НСЗУ в неправильних розрахунках  та навіть брехні. 

Тому LIGA.net пішла на велику розмову з в.о. голови НСЗУ Оксаною Мовчан. (Бесіда відбулась до того, як Степанов по суті обнулив результати конкурсу на голову НСЗУ. LIGA.net декілька тижнів поспіль намагається поспілкуватися з міністром, і ми з радістю це зробимо, якщо він знайде час).

ПРО ТЕ, ХТО УХВАЛЮЄ РІШЕННЯ У МЕДИЦИНІ

- Останній раз ми розмовляли 1 квітня. Ви казали, що знайшли точки дотику з міністром і враження хороше. Середина травня - міністр відкрито звинувачує НСЗУ у брехні. Що змінилося?

- Мені здається, що вони дуже вузьким колом прийняли рішення. Може, дві-три особи. Ми перестали говорити про принципи і стратегію, на яких будуються механізми і обсяги оплати. Тарифи - похідна від стратегії.

 Ми пішли в деталі дискусії про тарифи: "А як ви рахували? Скільки лікарів і коштів? Які ліки, який виробник?", щоб міністр мені доказав, що я не права, і модель і правила гри, які ми почали з 1 квітня, неправильні. 

Тоді я зрозуміла, що якесь рішення "зверху" уже ухвалили. Коли таке вузьке коло приймає рішення, від якого залежать люди в Україні, це неправильно. Буде більше шкоди порівняно з тією, яку вони зараз хочуть виправити. Міністр цього не чує.

- Коли ви почали йти в ці деталі? 1 квітня все було гаразд.

- За два-три тижні після цього. Тоді почалися протести з боку лікарів, чиї лікарні отримали менше коштів, ніж минулоріч. Плюс деякі головні лікарі, які отримали більше фінансування, відчули себе вільними керівниками (наприклад, почали оптимізовувати лікарню - Ред.). В цьому й була ідея, це один зі шляхів налаштувати роботу медзакладу, щоб збільшити зарплатню тим, хто працює більш ефективно.  

Але нам слід вийти з парадигми, що є якесь фінансування, і воно якось витрачається. В лікарні є доходи і витрати, і має бути фінансовий план, як у будь-якій організації. 

Ми знали, що так буде, і готувалися ще з минулого року. Цей процес - безжалісний - потрібно було супроводжувати. Якщо медзакладу не допоможуть підготуватися, він переживе більший стрес, ніж міг би.  Ефект, який ми подекуди зараз маємо - власне через те, що припинилася координація.

Читайте нас в Telegram: проверенные факты, только важное

Коли є багато стейкхолдерів - держава, місцева влада різних рівнів, інші міністерства, консультанти - мають бути побудовані правила гри між ними. Не ти єдиний керуєш грошима. Це розуміла Зоряна Скалецька, не розумів Ілля Ємець, і, здається, не розуміє Максим Степанов. Координаційний орган був створений при Уляні Супрун і продовжився за прем’єра Гончарука у форматі системних зустрічей з губернаторами.

У реформі фінансування медицини мінімум двоє стейкхолдерів: ми і Міністерство фінансів. Керівник МОЗу не єдина особа, яка має висловитись на першому етапі. Спочатку Міністерство фінансів дає "стелю": у нас такий ВВП, стільки може бути грошей на охорону здоров’я. Є губернатори ще і місцеві ради. Вони фінансують медзаклади на 30, часом на 50%. З ними хто буде співпрацювати?

- Ви розумієте, хто центр ухвалення рішень у медицині? 

- Мені здається, що зараз - це міністр охорони здоров’я, і в нього - карт-бланш. Я бачу критику з його боку, але не розумію, а що ми робимо тоді? Єдина пропозиція була повернути всі заклади на старе фінансування, але це математично неможливо. Це має бути якийсь інший "назад". 

Не бачу, щоб прем’єр-міністр Денис Шмигаль якось на це впливав. Він більше коментує, ніж задає вектор. Інфополе з 1 квітня сповнене коментарями, а не пропозиціями. 

Мені почали телефонувати депутати з місць: "А що буде? Ви заберете кошти?" Ми не знаємо.

ПРО КОНКУРС НА ГОЛОВУ НСЗУ

- Ви були на співбесіді з міністром як переможниця конкурсу на голову НСЗУ (конкурс відбувся ще в січні за міністерки Зоряни Скалецької, але ні Скалецька, ні її наступник Ілля Ємець так і не провели співбесіди з фіналістами - Ред.). Як вона відбувалася?

- Троє фіналістів - Андрій Віленський, Наталя Рябцева і я - заходили по черзі. Співбесіда в кожного тривала до 10 хвилин. Було враження, що уже прийняте рішення, розмова - просто формальність.

Було три запитання. Одне з - функції і роль НСЗУ. Я ще раз пояснила, що ми про фінанси, і важливо, щоб ми не наобіцяли такого, чого не зможемо виконати. 

Міжнародні фахівці, які нас навчали, казали, що користь програми медичних гарантій починається з того, що держава перестає брехати людям і каже: ми всім гарантуємо стільки послуг і саме таких. Решту не можемо покрити. 

Оператором апарату штучної вентиляції легень є анестезіолог. Нема анестезіолога - ШВЛ не працює. Ви вимагаєте, щоб НСЗУ законтрактувала лікарню, яка не має необхідної кількості анастезіологів для цілодобвого чергування - добре, але відмітьте зірочкою на її паркані: "Сьогодні у нас немає анастезіолога". Я хочу, щоб швидка про це знала. Якщо в лікарні троє анестезіологів є, і всі зараз виснажені сплять після добового чергування, а більше в лікарні нема, то наступну добу лікарня без анестезіолога. 

- Тобто ви зараз не контрактуєте лікарні, де немає анестезіологів?

- Зараз ні. Ми зараз підведемо підсумки. Якщо така ситуація, що анестезіологів бракує, уряд має це знати і приймати свої рішення.

ПРО ФІНАНСУВАННЯ ЛІКАРЕНЬ

- Міністр твердить, що 984 медзаклади отримають менше грошей, ніж минулоріч. Дані НСЗУ - 954 будуть навпаки у плюсі. У системі - 1653 вузькопрофільні медзаклади. Арифметика не сходиться. Ваші дані різняться на майже 300 лікарень.

- Міністр порівнює програму медичних гарантій з історичним бюджетом 2019 року (куди входила субвенція і кошти місцевої влади). Але центральний бюджет треба порівнювати з центральним.

МОЗ розпоряджається 100 млрд коштів на медицину, 72 млрд - програма медгарантій. Решта - не гроші МОЗу. Їх можна коментувати, але порівнювати можемо хіба щоб запитати місцеву владу, чому вона не дофінансовує свої лікарні. Це може запитати прем’єр, наприклад.

- Заступниця міністра Ірина Микичак теж киває на НСЗУ. Мовляв, лікарні, які готувались до реформи, теж у дефіциті. 

- Можна готуватися, але недоготуватися. Є стандарт фінансово здорового закладу. Є два потоки коштів: 

1) Операційний - кошти НСЗУ за послуги, які надають лікарні. 

2) Інвестиційний - інвестиції в обладнання, ремонти, це має зробити власник. 

Неправильно операційні доходи витрачати на інвестиції. Щоб почати робити стаканчики, наприклад, потрібні інвестиції. Якщо їх немає, можна взяти кредит і за 3-4 роки вийти на окупність. Але якщо інші мають кошти на інвестиції, а ти в кредиті - програєш.

Присоединяйтесь к Instagram Liga.net - здесь только то, о чем вы не можете не знать 

Якщо заклад працює правильно, ліки вчасно надходять, хороші стосунки з власником - місцевою радою, проблем не має бути. Є 900 медзакладів різного профілю, районні і обласні, великі і маленькі. У них є баланс між витратами і доходами, і все виходить.

- Наскільки ситуація з недофінансуванням лікарень залежала від того, скільки грошей місцева влада влила у свої лікарні порівняно з попереднім роком?

- На 2/3 система медицини від місцевої влади не залежала, на 1/3 залежала. Але причина проблем - не фінансова, а управлінська. 

- Микичак твердить, що є онкоцентри, які задекларували і отримали кошти на проведення, наприклад до 1000 операцій, а насправді у них немає ресурсу на стільки.

- Були медзаклади, які декларували кілька разів в рази більший обсяг послуг, ніж давали раніше за статистикою. Так, зараз ситуація така, яку дали нам по статистиці (цю статистику підтверджували департаменти охорони здоров'я), але ми побачимо реальні цифри по електронній звітності і вирівняємо фінансування.

ПРО ЗАКРИТТЯ 300 ЛІКАРЕНЬ

- Міністр заявляє, що дані про закриття 332 лікарень через реформу - ваші. 

- З точки зору зміни фінансування ми розділили медзаклади на 4 сектори: зелені, сині, жовті, червоні. 

Зелені - їх близько 1000 - самостійні і можуть жити навіть без коштів місцевих бюджетів. 

Сині - їх 160 - до 10% провисання фінансування, стільки приблизно йде на комуналку, які має оплачувати місцева влада.

Жовті і червоні отримують від 70 до 50% і від 0 до 50% фінансування, яке мали минулоріч. Міністр їх бере і приблизно виходить на цифру 320-330.

- Це означає хіба, що ці лікарні точно закриються? 

- Ні, у них буде менше фінансування. Нецікаво чомусь сісти і розібратися, хто входить в ці 332. Наприклад, є велика лікарня. Працюють у ній - два кабінети, які називають кардіоцентром. Там працює одна людина і ще тридцять рахуються в штаті. По документах це окрема лікарня, яка займає чверть поверху.

Є ще лікарні, на які не зважала місцева влада. Десь їй не подобається головний лікар, а десь головний лікар - не керівник, не може налагодити процеси. Може, поміняти керівника? Новий по-іншому подивиться, поговорить з місцевою владою, переконає купити обладнання. Тоді прийдуть лікарі, за ними - пацієнти. Державі не має сенсу фінансувати заклади, де нічого цього немає. 

Подписывайтесь на рассылки Liga.net - только главное в вашей почте

Ми як Національна служба здоров’я рухаємось лише в площині оплати медичних послуг, а в місцевих рад набагато більше можливостей. До кола цього обговорення Прем'єр може залучити Мінрегіон, Мінсоцполітики. Так минулий уряд ухвалив проект на мільярд гривень, який мали витратити на інвестиції у приймальні відділення. Якби вся ця система включилася, в нас було би менше дефіцитних закладів і стресу. В НСЗУ є пропозиції, як організувати такий діалог, але його має вести прем’єр.

ПРО 50 ТИСЯЧ ЗВІЛЬНЕНИХ МЕДИКІВ

- І Президент, і міністр Максим Степанов говорили про 50 тисяч потенційно звільнених медиків через другий етап реформи. Ви розумієте, звідки цифра?

- Ні. В електронній системі охорони здоров'я зареєстровано на сьогодні 95 097 лікарів спеціалізованих медзакладів, 23 385 лікарів первинної допомоги і 109 996 медсестер. По лікарнях медперсоналу близько 30%, 10% - лікарі. Це означає, що ми звільняємо половину всіх лікарів? Ну, ні.

- Ви казали, що давали свої розрахунки, скільки медиків може звільнитись. 

- Так, це від 6 до 7 тисяч, але мова йде про ставки. Є ставки, які просто є, незаповнені, є лікарі, які ведуть 4 вагітних на рік в жіночій консультації.

ХТО І ЯК ФОРМУВАВ ТАРИФИ

- Міністр заявляє, що ніхто йому не пояснює, як формуються тарифи (скільки держава платитиме лікарням за кожні пологи, інфаркти, інсульти тощо - Ред.) і чому вони такі. Невже ви йому не дали інформації?

- Ми пояснили, але в нього своє бачення формування тарифів. Він вважає, що треба скласти протокол для лікування, як це було в ситуації з коронавірусом, і тоді проставити напроти кожної позиції вартість і просто скласти суму. Але протокол - одна з ввідних, є ще купа складних алгоритмів і статистика.

Ми не можемо йти від “А скільки ви хочете за цю послугу?”, як комерційні клініки.

Будь-який держбюджет обмежений. Це світова практика. Ти рухаєшся з двох боків. З одного бачиш суми, які входять в послугу, з іншого - є бюджетна стеля. І десь ви сходитесь. В країні бюджетна ситуація не змінилася, ми не жили на широку ногу попередні роки. Не ми придумали собі тариф, а потім з’явилась загальна сума коштів. У нас була "стеля", яку ми розділили на історичний обсяг послуг і отримали тариф. І ці тарифи були розроблені спільно з провідними лікарями, які брали участь у робочих групах, міжнародними та українськими експертами і МОЗ. 

Спочатку Максим це чув, зараз йому вигідно не розуміти, про що ми кажемо. Рішення ухвалене нашвидкуруч, без розрахунків того, чого це нам буде коштувати і як це зробити, тому пробуксовує.

Пріоритетні послуги (інфаркти, інсульту, рання діагностика раку, пологи та допомога немовлятам - Ред.) пораховані наближено до того, як міністр собі бачить. Для їх обрахунку ми брали лікарні, які ефективно лікували по цих напрямках, рахували, скільки в них коштувало лікування. До цього додавали інфляцію, ліки, і вийшли на тариф. Решта послуг лишилось, як було, ми тільки додали кошти на онкологію, лишили тільки невідкладну і дитячу стоматологію, додали паліатив, реабілітацію і гемодіаліз.

- Міністр заявляє, що до 5 лютого медзаклади не знали про тарифи (тому, мовляв, часу на підготовку до 1 квітня надто мало - Ред.). 

- Заклади не бачили тарифи, але бачили бюджети з ранньої осені, бо ми йшли за історичним обсягом послуг. Заклад не міг отримати значно більше, ніж надавав послуг раніше. Про тарифи ми не могли говорити, бо ще не була ухвалена урядом постанова.

- Хто до 5 лютого бачив прогнози і тарифи? 

- Суму на інсульти, інфаркти, неонатологію ми озвучили ще наприкінці літа 2019 року. З того часу тарифи на них не мінялися.

Подписывайтесь на рассылки Liga.net - только главное в вашей почте

На програму медичних гарантій виділили 72 млрд, їх треба було розділити. Найперше - дати на пріоритетні послуги. Відсікли цю суму, порахувавши тариф і обсяг послуг, який був по статистиці минулих років. Далі почали моделювати за двома принципами:

1) Обсяг послуг. Є клініки однакові з точки зори команд і навіть фінансування, але кудись люди йдуть частіше. Тому ми опирались не на те, скільки там було грошей, а скільки послуг надавали.

2) Вимоги. Під кожен вид допомоги ми склали перелік вимог, обговорили їх в робочих групах, робили це з МОЗом. 

Там також були рекомендації, скільки яким закладам потрібно було долити місцевій владі, якщо вона хоче зберегти заклади, які втрачають фінансування.

- Коли ви кажете, що президент це бачив, це означає, що він погодився з цифрами?

- Ми показали йому все, він питав: "Я розумію, що тут все правильно з точки зору фінансів і бюджету. А що побачать люди?". Тоді народився інвестиційний проект обсягом у 6 мільярдів гривень на ремонт приймальних відділень, щоб можна було людям показати приклади близьких до ідеалу лікарень. В нас є класні лікарні, але це не мейнстрім, а тут можна було би точково в кожному регіоні показати, що от в 2020 році ми зробили 20 таких лікарень, наступному - ще, і так далі. Президент сказав, що є додаткові гроші, 6 млрд, щоб було не по одній в регіоні, а 200. Зустріч була в січні.

- Ви говорите про Гончарука, але вже інший прем’єр - Денис Шмигаль. Ви з ним зустрічалися по реформі?

- Його призначення було раптовим, тому наше спілкування звелося до того, що я звертала його увагу, що треба ухвалити важливу нормативку, бо будуть колапси. Коли з’явився міністр Ілля Ємець, ми кілька разів зустрічались в президента. Прем’єр підтримував позицію, що ми не можемо пускати гроші на вітер, особливо зараз. На ідею забрати гроші в програми медичних гарантій, щоб дофінансувати погані лікарні, він висловився проти.

Далі повернулась вертикаль, що є міністр, і в Максимі я бачила союзника. Надсилала йому пропозиції, але він лишив їх без уваги. Наприклад, у нас також була пропозиція по туберкульозу: у програмі медичних гарантій спробувати перекинути частину функцій і дати кошти на амбулаторну допомогу. Бо стаціонарів достатньо. 

ПРО ПОЛОГИ, ПСИХІАТРІЮ, ТУБДИСПАНСЕРИ

- Міністр заявляв, що тариф на пологи надто малий, бо постраждають перинатальні центри, в яких, мовляв, 60% пологів - патологічні (мовляв, вони коштують дорожче, тому перинатальні центри втрачають кошти порівняно з минулим роком - Ред.), а тариф - один на будь-які пологи.

- Тариф один, бо є міжнародний досвід, оформлений рекомендаціями ВООЗ та експертів, які розробляють рекомендації для урядів.

Фізіологічних пологів - 90%. І у більшості випадків  потрібно оплатити час акушерки, яка поруч підтримує. Там немає потреби в дороговартісному обладнанні та ліках. Оскільки такі пологи коштують набагато менше, ніж 8 000 грн, коштів вистачить на покриття малого відсотка патологічних.

- За статистикою НСЗУ, менше половини у порівнянні з минулим роком отримають 224 медзаклади. Найбільше серед них: стоматологічних (83),  психіатричних (26), туберкульозних (23), шкірно-венерологічних(15). Як ці цифри трактувати?

- Психіатричну допомогу можна отримати не тільки в психіатричних закладах. Для тяжкохворих, яких не так багато, є стаціонари. Багато інших питань можна вирішити амбулаторно. На надання психіатричної допомоги ми підписали договори з 198 закладами, 64 з них - монопрофільні психіатричні заклади. Решта - багатопрофільні лікарні, які мають психіатричні відділення. Наприклад, лікарні імені Мечнікова у Дніпрі.  Приходиш з дитиною у звичайну лікарню за допомогою, це на тебе не тисне, що в сім’ї якийсь серйозний психічний розлад. 

Те ж з туберкульозними хворими. Всі повторюють, що люди з туберкульозом - асоціальні, і міністр це казав. Але Світлана Єсипенко, яка керує центром соціально значущих хвороб Одеської області, каже, що лише 10% з них такі. Решта - звичайні люди, які просто захворіли туберкульозом. В Луганській області нам розповідали, що їхні пацієнти пройшли амбулаторне лікування туберкульозу, вже не передають цю хворобу і працюють вчителями. Хочеться на такий рівень дискусії вийти.

До того ж, з медичного бюджету фінансували багато послуг, які не медичні і мають стосуватися Міністерства соціальної політики.

Клінічний процес побудований так, що немає мети пошвидше людину вилікувати і відпустити додому. Тому такі заклади перетворюються на місце проживання безхатченків, покинутих людей і дітей в тому числі. Наприклад, люди не могли утримувати своїх батьків, комусь із них потрібна була допомога, але не медична, а скоріше - соціальна. НСЗУ ж платить виключно  за медичні послуги. Соціальна допомога - це інші бюджети. 

Ці немедичні послуги обтяжували медичний бюджет. При цьому з іншого боку у нас онкохворі та інші пацієнти, яким потрібна саме медична допомога. Має бути дисципліна державних фінансів. 

Зараз є уніфіковане кодування в медичній електронній системі, яке дозволяє побачити реальну статистику і з точки зору діагностики, і з точки зору розподілу фінансування. Ми тепер можемо скеровувати гроші і розуміти куди, а не "От стільки кинемо на Запорізьку область, стільки - на Дніпропетровську, а там хай самі розбираються".

- Стоматологія - 83 медзаклади в суттєвому мінусі. Що це означає?

- Що держава пріоритезувала медпослуги для свого населення, сконцентрувала “стоматологічні” кошти саме важливу допомогу: невідкладну і дитячу стоматологію. Вони залишаються безоплатними. 

Планове лікування ніколи не було безкоштовним. Ми просто назвали речі своїми іменами. Клініки, які брали за нібито безкоштовні послуги гроші, тепер мають взяти на себе адміністративні витрати. Якщо вони не надають безоплатно допомогу, чому ми маємо утримувати це зі своїх податків?

- Вам відомо щось про документи, які готують або уже підготували для зміни реформи?

- Ні. Спочатку має бути концепція: що ми робимо і що в нас в пріоритеті. Потім під це мають бути перерахунки.

- Вам не давали ще ніяких проектів, за якими ми маєте зробити обрахунки?

- Ні. Міністр тільки попросив математично порахували, які були б історичні бюджети з врахуванням інфляції і того, що вже середина травня. Ми порахували і відправили.

- Якщо ми повертаємося на цю стару схему фінансування (коли лікарням платять не за кількість пацієнтів і наданих послуг, а сталу суму, яку вони мали по субвенції - Ред.), що це означає?

- Ми порушуємо основний принцип реформи, де кожен лікар отримує залежно від того, як відпрацював. Це демотивує і знову веде до корупції.

- Міністр переконаний, що виб’є 6% ВВП на медицину наступного року. Ви як менеджер медичного Мінфіну, вірите, що на 2021 рік будуть гроші на суттєве підвищення тарифів?

- Ні. Мені хочеться вірити, що світ вирулить з ситуації по коронавірусу, але треба бути свідомими. Попереду - роки економії. Може, гроші знадобляться на щось інше. Наприклад, допомогти тим, хто їжу не зможе купити. Війна ще триває.

Декларацію на 6% ВВП ми підтримуємо, але я як економіст наразі не бачу для цього можливостей. І якщо на медицину гроші додадуть, то звідкись їх заберуть. І на це має бути політичний консенсус.