Реформа медицины: начнется ли в Украине охота за пациентами

С марта по июнь каждый украинец должен выбрать себе семейного врача и заключить с ним договор о предоставлении услуг. В рамках реформы первичного звена медицины правительство будет выделять семейным врачам 250 грн за каждого пациента, который подпишет договор.

Как будет выглядеть реформа первички

Как видно из правительственных документов и планов, в реформу первички заложен определенный алгоритм. На протяжении марта-июня каждый украинец должен определиться с тем, кто будет его семейным врачом, и заключить с ним договор об обслуживании. Это может быть любой врач, который работает в семейной амбулатории, вне зависимости от того, в каком регионе он осуществляет свою деятельность и каким именно образом - ведет прием в поликлинике (Центре первичной медико-санитарной помощи - ЦПМСП) или как частный предприниматель.

В то же время государство должно утвердить гарантированный пакет услуг для первичной помощи, благодаря чему и врач, и гражданин, заключая договор, должны четко понимать, на что они могут рассчитывать. Кроме того, максимум до июля государство должно создать новое ведомство, которое станет единым заказчиком и распорядителем бюджетных средств и заключит договоры со всеми возможными поставщиками первичной медицинской помощи.

За услуги семейных врачей государство будет рассчитываться на основании так называемой капитализационной ставки - единого тарифа за одного гражданина, которую сейчас прогнозируют на уровне приблизительно 250 грн за человека. При этом один врач не может обслуживать больше 2000 пациентов. Таким образом, врач получит в среднем 40 000 грн в месяц, или полмиллиона гривень в год. Министерство здравоохранения Украины (МЗУ) планирует перейти на новую систему финансирования уже во второй половине года. 

Реформа первичной медпомощи выглядит хорошо продуманной, но есть ряд факторов, которые могут препятствовать ее внедрению. С 2011 года в Украине проводились пилотные проекты по семейной медицине, но большинство украинцев никогда не выбирали себе семейного врача. Поэтому для некоторых сделать такой выбор будет проблематично из-за отсутствия полной информации о врачах их округа. Недостаток информации сразу же даст почву для необъективного, исковерканного влияния рекламы, например, некоторые врачи могут искусственно "раскручивать" себя или даже "сортировать" граждан в прилегающих домах. В результате самые проблемные и сложные пациенты могут быть разделены по остаточному принципу. Также сложно себе представить, что люди будут выбирать врачей из отдаленных для них районов, поскольку медику будет сложно добираться до пациента. Кроме того, неизвестно, сможет ли он в этом случае принять еще кого-то в тот же день.

А хватит ли врачей?

Еще одной проблемой может стать недостаточное количество семейных врачей, которое необходимо для осуществления реформы. Сегодня МЗУ предлагает установить лимит пациентов к одному врачу - 2000, максимум 2500, человек. Если учесть, что население Украины составляет 42,6 млн человек, получим необходимость более чем в 17 000 семейных врачей. По данным за 2011 год, семейных врачей в Украине было 8 140. За прошедшие годы вряд ли эта цифра существенно увеличилась, скорее, наоборот, поскольку врачи - это одна из лидирующих групп трудовой миграции.

Кроме того, не следует забывать, что наша медицина базируется преимущественно на административно-советских принципах. Сейчас врачи первичного звена, как бы мы их красиво ни называли семейными, по сути остаются простыми участковыми терапевтами ЦПМСП. Вряд ли такому ЦПМСП будет интересно способствовать дифференциации договоров и заработков. Большинству намного проще жить так, как сейчас: врачи прикреплены к жителям микрорайонов, оплата труда сильно не варьируется, чтобы не вызывать конфликты внутри коллектива. Поэтому весь договорной процесс до 1 июля, который сейчас рекламируется как новый шаг в реформах, скорее всего, пройдет под пристальным административным надзором руководства поликлиник.

Гарантированный пакет услуг или кот в мешке?

Формирование пакета гарантированных услуг началось еще 15 лет назад с принятием постановления правительства №955 от 11 июля 2002 года, которым была утверждена программа гарантированной медицинской помощи. К сожалению, этот пакет до сих пор не создан. В то же время чиновники декларируют, что смогут сформировать гарантированный пакет услуг для первичной помощи уже к середине лета.

В начале февраля МЗУ вынесло на обсуждение проекты документов, в частности, правила предоставления первичной медицинской помощи (ПМП), список необходимого оснащения, основные задачи врача ПМП, перечень диагностических процедур и лабораторных исследований в рамках ПМП. Также документы гарантируют предоставление населению практически всех основных услуг, которые могут быть необходимы человеку при обращении к врачу, в том числе и широкий перечень исследований, анализов и диагностических процедур. В то же время они не предусматривают предоставления лекарств, хотя ранее чиновники обещали, что приоритетом будут медикаменты.

Большинство позиций, которые указаны в проектах документов, не являются чем-то "революционным", но отличительная черта просто пакета от пакета гарантированного - то, что должны быть полноценно реализованы два условия: наличие диагностической базы и наличие процедурно-манипуляционной базы для выполнения предписаний семейного врача.

Кому реформа ударит по карману

Во многих странах прием у семейного доктора возможен только, если пациент сдал хотя бы анализ крови. Если применить этот принцип к Украине, то ситуация выходит невеселая. Логично допустить, что каждый пациент по крайней мере раз в год сдает анализ крови. Дополнительно нужно будет сдать анализ мочи, крови, кровь на сахар и флюорографию. Если на каждого человека будут выделять ежегодно 250 грн, а анализ крови в лабораториях, которым доверяет население, стоит около 200 грн, то семейным врачам на заработную плату остается совсем мало денег. Даже если с каждого прикрепленного будет оставаться 10 грн, то это составит всего 20 000 грн в год.

Еще большая проблема - бесплатное прохождение более сложной диагностики. Поэтому нужно не обещать "гарантированные воздушные замки" по отношению к диагностике, а в рамках реформы искать пути реального обеспечения этого направления. Начать можно с принципа "деньги ходят за человеком" путем выдачи семейным врачом пациенту ваучеров для прохождения диагностики в различных специализированных учреждениях, чтобы при этом финансовое покрытие осуществлялось за счет финансирования первичной медицинской помощи.

Но будет ли финансирование? Модель, которую предлагает МЗУ, предусматривает, что специальное новообразованное ведомство будет определять размер покрытия ПМП. Но нет ясности, кому будут направляться деньги: на счет врача или на счет учреждения? Если на счет учреждения, то, скорее всего, это учреждение само будет делить полученные деньги в расчете примерно 40 000 грн в месяц на одного врача. Часть отдаст врачам за их количественные показатели, а остальное - на содержание аппарата, закупки, заработную плату младшему медицинскому персоналу и немедицинским работникам. Тут все ясно, но "стоит ли игра свеч", ведь сейчас приблизительно так и есть? Если деньги будут начисляться врачу, то он должен дальше рассчитываться по всем вышеуказанным направлениям в большинстве случаев под давлением своего начальства в ЦПМСП, которое захочет больше денег себе и учреждению.

Чтобы реализовать второй подход, необходимо выписывать очень сложный финансовый механизм. Учитывая то, что два месяца этого года уже прошли, а новый бюджетный формат должен быть создан хотя бы до 1 июля, есть большие сомнения в реализации в 2017 году планов по внедрению новой системы финансирования.